Рефлюкс- эзофагит: многоликость и коварство

Дарья Дмитриева

Идея, что астма и ГЭРБ взаимосвязаны, не нова. Уже в конце позапрошлого века были медицинские публикации на эту тему. Но до сих пор встречаются ситуации, когда пациенты годами лечатся от астмы, причем часто без эффекта, а лечащему врачу не приходит в голову провести обследование на предмет рефлюкс-эзофагита. А между тем в исследованиях прослеживается четкая взаимосвязь между процессом в пищеводе и тяжестью течения бронхиальной астмы. И, что самое важное, на фоне терапии ГЭРБ у таких пациентов, как правило, снижается потребность в бронхолитиках, уменьшается число приступов, что свидетельствует о положительной динамике в лечении бронхиальной астмы.
   Говорящая статистика: ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10–70 % случаев1. Особенностью кашля и приступов удушья при астме, связанной с ГЭРБ, является преимущественно ночное их возникновение (днем проявления минимальны). Пациенты при опросе довольно часто замечают, что имеется связь кашля и приступов удушья с едой и проявлениями изжоги. По данным клинических исследований, от 30 до 60 % всех пациентов с диагнозом «бронхиальная астма» или «хронический бронхит» на самом деле страдают ГЭРБ^1.
   Кроме бронхиальной астмы к внепищеводным проявлениям ГЭРБ легочного характера относят хронический бронхит, рецидивирующие пневмонии. Основные механизмы развития бронхолегочных симптомов:
•    рефлекторный, при котором содержимым желудка, попадающим в пищевод, раздражаются рецепторы nervus vagus, находящиеся там;
•    повреждение бронхиального дерева непосредственно кислым содержимым при аспирации (попадании его в дыхательные пути).
И в том и в другом случае эффективно лечение антисекреторными препаратами¹.

Поступление желудочного содержимого в пищевод, а затем в ротовую полость приводит к изменению рН слюны в кислую сторону. Слизистая ротоглотки реагирует на кислоту воспалением десен, поражением голосовых связок, повреждением эмали зубов. Пациенты долго и безрезультатно лечатся от хронических фарингитов, борются с охриплостью голоса, воспалением красной каймы губ и бесконечно лечат зубы. Также они могут предъявлять жалобы на крайне неприятный запах изо рта, боли в зубах и нижней челюсти, шее, чувство кома в горле, заложенность носа. Хронические ларингиты, фарингиты, риниты, синуситы, отиты – частое явление у людей с недиагностированным и, соответственно, нелеченным рефлюкс-эзофагитом. Заподозрить ГЭРБ у таких пациентов при осмотре помогают отечный язык с фестончатостью боковых поверхностей, очаги десквамации (отслаивания) на спинке языка, эрозии твердых тканей зубов.
   Сочетание ГЭРБ и ЛОР-заболеваний выявляется в 88,5% случаев. У больных ГЭРБ с хроническим резистентным синуситом состояние улучшается после 3-месячного курса антисекреторной терапии¹, что также подтверждает причинно-следственную связь между этими патологическими состояниями.

Кардиальный (сердечный) синдром (боли за грудиной, аритмии) развивается при ГЭРБ из-за раздражения рецепторов слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка, что приводит к его хаотическим сокращениям в нижней трети, спазму его мышц, которые и могут быть причиной болевых ощущений, воспринимающихся человеком как сердечные. Такой приступ может посредством включения разнообразных реакций и рефлексов приводить к уменьшению кровоснабжения миокарда и вызывать истинную сердечную боль.
   Кроме того, каждый врач должен помнить, что ряд препаратов (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, нитраты) способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и прогрессированию ГЭРБ. У 50 % пациентов с ангинозными болями в грудной клетке их причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс¹.

Настороженность врачей разных специальностей, прежде всего терапевтов, относительно нехарактерного течения ГЭРБ очень важна с точки зрения своевременной диагностики этого состояния и эффективности лечения как его самого, так и заболеваний, которые рефлюкс-эзофагит провоцирует и под масками которых скрывается. Правильно собранный анамнез и тщательный осмотр пациента являются залогом грамотного и всестороннего подхода к диагностике и поиску причин различных заболеваний. При подозрении на желудочно-кишечные проблемы пациент направляется на консультацию к гастроэнтерологу, который проведет дополнительные исследования и назначит лечение.

Основное терапевтическое направление лечения ГЭРБ – использование антисекреторной терапии, «золотым стандартом» которой, согласно Генвальскому консенсусу, являются ингибиторы протонной помпы – ИПП (назначаются в стандартных дозах)². Многочисленные исследования подтверждают эффективность препаратов этой группы для лечения рефлюкс-эзофагита и, опосредованно, уменьшения всех его внепищеводных проявлений. Выявление истинных причин возникновения рефлюксных астмы, ларингита, стоматита, загрудинной боли и т. п. и борьба непосредственно с ними позволяют добиться значительного прогресса в лечении таких пациентов.

---

1. Костюкевич О.И., Рылова А.К., Рылова Н.В. и др. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. № 2(7(II)). С. 76–81.
2. Пахомова И.Г., Барышникова Н.В. Современный взгляд на терапию ГЭРБ: возможности патогенетической и симптоматической терапии // РМЖ. Гастроэнтерология. 2016. № 11. С. 660–665.