Кровь – не вода: поговорим о кроверазжижающих препаратах

Маргарита Иванова

Природа задумала образование тромбов как защитную реакцию от кровопотери при повреждении сосудов. В норме у здорового человека тромб образуется только в случае повреждения сосудистой стенки (внутренней ее поверхности). В этот момент происходит запуск каскада химических реакций, который приводит к замедлению кровотока в месте повреждения (спазм сосудов), изменениям свойств крови (активация факторов свертывания), что создает условия для формирования тромба. Тромб затыкает, штопает собой повреждение.

   При различных заболеваниях (артериальная гипертензия, ожирение, гормональные нарушения, сахарный диабет, заболевания почек, системная красная волчанка и др.) происходят изменения как в самой крови, так и в стенках сосудов (атеросклероз, флебиты, варикоз вен, васкулиты), при которых создаются условия для формирования тромбов. Кроме того, на свертываемость крови влияют курение, прием гормональных препаратов и некоторых других лекарств, оперативные вмешательства, длительная неподвижность, обезвоживание, инфекционные заболевания, в том числе COVID-19.
   Опасность тромбоза заключается в возникновении жизнеугрожающих состояний: инсультов, инфарктов, тромбоэмболии легочной артерии, синдрома диссеминированной внутрисосудистой свертываемости – ДВС-синдрома. Очень распространены тромбозы вен нижних конечностей.
   В процессе образования тромба участвуют 12 факторов свертывания крови, тромбоциты и множество других биологически активных веществ. В зависимости от влияния на разные механизмы тромбообразования все кроверазжижающие препараты делятся на две группы: антикоагулянты и антиагреганты.

Антикоагулянты действуют на различные звенья системы свертывания крови, в частности на активность витамина К или на работу фермента тромбина, который участвует в активации сразу нескольких факторов свертывания. Доза антикоагулянтов подбирается врачом строго индивидуально в зависимости от показателей анализа крови, состояния пациента, причины назначения препарата. Низкая доза антикоагулянта не даст нужного результата, тромбы все равно могут образовываться. Переизбыток вещества может привести к кровотечениям, которые нельзя остановить без врачебного вмешательства. Людям, которые должны постоянно принимать антикоагулянты (аритмии, пороки сердца, фибрилляции предсердий), приходится регулярно сдавать кровь, чтобы контролировать время свертываемости. Побочными эффектами антикоагулянтов являются:

•     легко возникающие множественные синяки, плохо заживающие царапины;

•     моча с кровью;

•     черный кал;

•     носовые кровотечения, которые трудно остановить;

•     кровоточащие десны;

•     длительные и обильные менструации.

Эти проявления говорят о том, что доза препарата должна быть скорректирована.
   Не применяют антикоагулянты у людей с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелыми заболеваниями печени и почек, при высоком риске кровотечений, нарушении всасывания галактозы, глюкозы.

Антиагреганты, как следует из их названия, блокируют агрегацию, то есть склеивание тромбоцитов и эритроцитов между собой, а также снижают их способность к налипанию на эндотелий кровеносных сосудов. Таким образом нарушается первичный этап формирования тромба.
   Антиагреганты широко применяются у пациентов с высоким риском инфарктов и инсультов. Они назначаются в стандартной поддерживающей дозировке на длительный период времени.
   Противопоказаниями к назначению антиагрегантов являются:

•     язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

•     тяжелые хронические заболевания печени и почек;

•     геморрагический инсульт;

•     вероятность кровотечений;

•     беременность и грудное вскармливание.

Побочными эффектами антиагрегантов могут являться:

•     аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке);

•     диспепсические явления (боли в животе, изжога, тошнота).

Наиболее известным, проверенным временем и доступным антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (АСК).  Положительный эффект ацетилсалициловой кислоты не зависит от дозы и проявляется даже при назначении 75 мг в сутки1. АСК необратимо блокирует циклооксигеназу тромбоцитов, которая участвует в синтезе тромбоксана А2 (вещество, запускающее реакцию агрегации). Эффект блокировки сохраняется на протяжении всего жизненного периода тромбоцита (до 10 дней).
   При использовании ацетилсалициловой кислоты нет синдрома отмены или развития толерантности, достаточно редко встречаются кровотечения¹. Принимать АСК удобно: независимо от приема пищи, предпочтительнее вечером. АСК не используется в лечении пациентов с бронхиальной астмой, астматическими бронхитами, язвенной болезнью желудка, врожденными нарушениями свертываемости крови, кровотечениями в анамнезе.

Уже при среднетяжелой форме COVID-19 у людей с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением и другими факторами риска значительно повышается вероятность возникновения тромбов. Поэтому им назначают кроверазжижающие препараты во время и после заболевания коронавирусной инфекцией.

Коронавирус поражает эндотелий сосудов – буквально дырявит их, причем это множественные поражения: во многих органах, на большом протяжении. В результате включается механизм тромбообразования: в местах повреждения сосудистой стенки скапливаются тромбоциты, склеиваются между собой, формируя тромб. Обширность этого процесса обусловливает тяжесть осложнений. Уже при среднетяжелой форме COVID-19 у людей с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением и другими факторами риска значительно повышается вероятность возникновения тромбов. Поэтому им назначают кроверазжижающие препараты во время и после заболевания коронавирусной инфекцией. На амбулаторном этапе восстановления, как правило, это антиагреганты, в частности АСК.