Эпидемия COVID-19: двойной удар по микробиоте (Обзор литературы)

Первый удар по кишечнику: вирус

Еще до пандемии авторы одной из статей «Русского медицинского журнала» отмечали, что «при коронавирусной инфекции также возможно поражение ЖКТ с развитием гастроэнтерита. [...] По данным отечественных исследователей, при коронавирусной инфекции наряду с респираторными симптомами у 7,5 % пациентов имеет место рвота, у 10 % – диарея»¹.
   Сегодня этому нашлось много клинических подтверждений. По данным зарубежных исследователей, значительная часть пациентов госпитализируются с гастроинтестинальными симптомами (26–50,5 %). Диарея присутствовала у трети больных, рвота – у 3,9 %. У каждого пятого диарея является первым симптомом болезни. Длительность диареи колеблется от 1 до 14 дней. У большинства пациентов гастроинтестинальная симптоматика сочетается с бронхопульмональной².
   Объяснение найдено: функциональным рецептором SARS-CoV является АПФ2, именно он имеет решающее значение для проникновения вируса в клетки. АПФ2 широко распространен в различных органах человека, включая слизистые оболочки полости рта и носа, носоглотку, легкие, тонкий кишечник, толстую кишку, почки, селезенку, печень и мозг³. Высокая экспрессия АПФ2 в кишечном тракте делает тонкий и толстый кишечник очень восприимчивыми к SARS-CoV-2, что опосредованно, путем активации различных биохимических механизмов, приводит к изменению микробиоты кишечника, вызывая его воспаление³.

Второй удар: антиковидная терапия

При лечении коронавирусной инфекции, особенно ее тяжелых форм, применяются антибактериальные препараты. В начале пандемии антибиотики назначались практически всем пациентам с установленным диагнозом COVID-19 для предотвращения вторичной бактериальной инфекции. И сегодня еще нередки случаи, когда участковый терапевт оставляет пациенту для амбулаторного лечения рецепт сразу на два антибиотика. Такая практика не могла не привести к тяжелым последствиям – у больных стали развиваться тяжелые повреждения кишечника, вплоть до летального исхода³. Негативное воздействие антибиотика на микрофлору кишечника может быть связано как с фармакологическим эффектом самого препарата, так и с его прямым подавляющим действием на кишечную микробиоту^3.
   В результате применения комбинаций антибактериальных препаратов (иногда в максимально возможных дозировках) у человека может развиться антибиотик-ассоциированный колит (ААК). Для людей непосвященных может показаться удивительным, что ААК – это инфекционное воспалительное заболевание толстой кишки. Да, несмотря на причину – антибактериальную терапию, – возбудителями данного колита могут быть Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Klebsiellа охуtoса, Sаlmonellа sрр., Staphуlососсus аurеus, Cаndida spp. Эти патогенные микроорганизмы, часто обладающие устойчивостью к используемым в клинике антибиотикам, быстро размножаясь, занимают место, освободившееся после погибшей полезной микрофлоры кишечника. Они вызывают заболевание, клиническая картина которого может варьировать от кратковременной диареи до тяжелых форм, характеризующихся образованием на слизистой оболочке кишки фибринозных бляшек³. Следует отметить, что наиболее тяжелые формы ААК вызывает C. difficile: псевдомембранозный колит (ПМК), Cl. difficile-ассоциированный колит³.

Псевдомембранозный колит – тяжкое наследие антибактериальной терапии

Легкие формы ПМК могут остаться вне поля зрения врача. В таких случаях диарея наблюдается не более 5–7 раз в сутки, прекращается через 3–4 дня после отмены антибиотика.
   Среднетяжелая форма: частота стула до 10–15 раз в сутки, он водянистый, со слизью; боль в животе, ложные позывы, тенезмы, вздутие живота; слабость, тошнота, рвота; температура может повышаться до 38°С.
   Тяжелая форма характеризуется диареей до 20 раз в сутки со слизью и примесью крови в испражнениях; интенсивной, схваткообразной, усиливающейся перед дефекацией болью в животе; постоянной тошнотой, рвотой, анорексией, тенезмами. Происходит повышение температуры тела до 39–41°C, появляются выраженные изменения в крови.

На высшем уровне

Накопленные с начала пандемии данные свидетельствуют о необходимости мер по защите микрофлоры ЖКТ и профилактики развития антибиотик-ассоциированных поражений кишечника. Это отражено во «Временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 11, 07.05.2021):
   «Использование пробиотических препаратов в качестве дополнительной терапии при различных состояниях практикуется весьма широко, в т. ч. обсуждается их возможный благотворный эффект при лечении пациентов с COVID-19. При COVID-19 их назначение во время и/или после антибактериальной терапии для профилактики и лечения различных побочных эффектов имеет более чем убедительную доказательную базу. Как правило, в качестве пробиотиков используются препараты, содержащие различные виды и штаммы бифидобактерий и лактобактерий. Важно подчеркнуть, что применение пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи достоверно более эффективно, если они назначаются как можно раньше с момента приема первой дозы антибиотика».
   Кроме того, современные исследования подтверждают: потребление пробиотиков здоровыми людьми может улучшать функцию эпителия кишечника, повышая сопротивляемость инфекциям. Для ряда пробиотиков подтверждена способность усиливать эпителиальную барьерную функцию. Одновременно микроорганизмы-пробиотики могут самостоятельно подавлять рост патогенных микроорганизмов⁵.